Załącznik nr 5 do Zapytania ofertowego
z dnia 08.07.2025 r.
ZO.331.8.2025

WYKAZ DOSTAW
wykonanych, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych również wykonywanych, w okresie ostatnich 3 lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy zostały wykonane lub są wykonywane, oraz załączeniem dowodów określających, czy te dostawy lub usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie

na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego 
pn. Dostawa i instalacja nowego ekranu LED wraz z podkonstrukcją na stadionie ośrodka Sportu i Rekreacji we Włocławku

Nazwa Wykonawcy: ....................................................................................................................
Adres Wykonawcy: ......................................................................................................................

Składając ofertę w przedmiotowym postępowaniu, oświadczam(-y), że wykazuję(-emy) się doświadczeniem, polegającym na wykonaniu w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert następujących dostaw, w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku dotyczącego zdolności technicznej i zawodowej wskazanym w rozdziale V pkt 3 Zapytania ofertowego:

Lp.	Nazwa Zamawiającego	Przedmiot i miejsce dostawy	Termin	
			rozpoczęcia	zakończenia	

					

Wraz z wykazem składam(-y) dowody określające, czy ww. dostawy zostały wykonane należycie (referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego dostawy zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy)

Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji.

Miejscowość:	
	
Data:	podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych
do reprezentowania wykonawcy, do występowania w obrocie prawnym i składania oświadczeń woli w jego imieniu